Реноваскулярная гипертензия

Рубрика: Здоровье
Время чтения: ~8 минут 4971
Реноваскулярная гипертензия

Реноваскулярной гипертензией называют наиболее частую форму симптоматической артериальной гипертонии. Распознать патологическое состояние довольно трудно, поскольку его ранние стадии длительное время протекают бессимптомно или характеризуются стертой клинической картиной. Заболевание проявляется повышением артериального давления (АД) в результате окклюзионного поражения почечных артерий или их ветвей. В результате происходит нарушение почечных механизмов регуляции гемодинамики.

Другие названия патологии – вазоренальная гипертензия, нефрогенная артериальная гипертензия. По МКБ-10 заболеванию соответствует код I15.0. Поражение почечных артерий атеросклерозом встречается у 5% больных с артериальной гипертонией. Мужчины страдают от заболевания в 2 раза чаще, чем женщины.

Иногда наблюдается сочетанное поражение сосудов почек и сердца (40–50% случаев), почечных артерий и сосудов нижних конечностей (25–60%). Каждый десятый пациент после документированного подтверждения атеросклероза коронарных артерий спустя 2–3 года сталкивается со стенозом сосудов почечного аппарата. У каждого третьего больного поражение почек имеет двусторонний характер. Подробнее о том, что такое вазоренальная гипертензия, как она проявляется и что делать при выявлении заболевания, рассмотрено далее в статье.

Причины и механизм развития

В 40-х годах XX века были описаны модели реноваскулярной артериальной гипертензии экспериментального характера. Первая модель была создана следующим образом: зажимом перекрывали одну из почечных артерий здорового животного. В результате наблюдалось повышение артериального давления, но оно возвращалось к норме после снятия зажима. Эта ситуация соответствует одностороннему поражению почечного аппарата при вазоренальной гипертензии, когда увеличение уровня АД вызывается активацией ренин-ангиотензиновой системы. Лечение подобного состояния заключается в проведении реконструктивных операций на сосудах, баллонной ангиопластики или удалении одной почки.

Вторая экспериментальная модель заболевания была создана путем перекрытия артерии у животного, имеющего только одну почку. В этом случае повышение давления возникало из-за задержки воды и ионов натрия. Такой вариант соответствует двусторонней патологии или окклюзии почечной артерии у пациента с одной почкой. Атеросклеротическое поражение чаще возникает в той части сосудов, которые расположены ближе к аорте. Иногда просвет может закрывать бляшка, расположенная именно на аорте.

Следующая частая причина заболевания (30% клинических случаев) – фибромышечная дисплазия артерий почек. Это патологическое состояние не сопровождается атеросклерозом и воспалительными процессами, но характеризуется изменениями со стороны сосудов, которые проявляются их сужением, окклюзией и формированием аневризм. Фибромышечная дисплазия чаще возникает у пациентов с патологией соединительной ткани (синдром Элерса-Данло, кистозный медианекроз, наследственный нефрит, нейрофиброматоз).

Реноваскулярная гипертензия

Другие причины, которые встречаются реже:

  • неспецифический аортоартериит;
  • артериовенозная фистула;
  • врожденные патологии развития сосудов;
  • нефроптоз;
  • тромбоз или эмболия;
  • травмы;
  • сдавление опухолью.

Причинами развития реноваскулярной гипертензии у детей являются синдром Марфана, синдром Вильямса, синдром врожденной краснухи, болезнь Борневилля и т. д.

Классификация и симптомы

Симптоматика заболевания зависит от степени сужения просвета артерий и от того, насколько эта окклюзия является гемодинамически значимой. Классификация патологического состояния соответствует той, которая используется для гипертонической болезни. Ее особенности заключаются в разделении процесса на односторонний и двусторонний, значимый для гемодинамики, и незначимый. И также специалисты уточняют отдел сосудов, в котором наблюдается стеноз: проксимальный, центральный, дистальный, вся артерия, распространение на ветви.

Важно! Значимым для гемодинамики считается перекрытие просвета почечных артерий на 70% и выше. Именно для такого состояния характерно развитие ишемической болезни почек.

Пациенты обычно жалуются на повышенное артериальное давление, которое не снижается под воздействием традиционных гипотензивных препаратов, могут возникать болевые ощущения в пояснице. И также для гипертензии характерны головные боли, шум в ушах, появление «мушек» перед глазами. При остром инфаркте почке возможна гематурия (кровь в моче).

У третьей части пациентов развивается недостаточность почечного аппарата, проявляющаяся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина, мочевины. У 10% больных наблюдаются периодические эпизоды развития отека легких невыясненной причины.

Диагностика

Сперва специалисты собирают данные анамнеза жизни и заболевания. Далее необходимо подтвердить наличие повышенного уровня АД. Для этого проводятся многократные измерения показателей в разных положениях пациента – сидя, стоя, лежа. Если 3 и более раз уровень давления выше 140/90, назначается комплексное обследование, состоящее из лабораторных и инструментальных методов диагностики. На начальном этапе важны результаты общего анализа крови, показатели креатинина и электролитов в сыворотке, уровня глюкозы натощак. И также показательными будут общий анализ мочи и бактериологический посев урины, ЭКГ.

Далее проверяют активность ренина в плазме крови. Для получения верных результатов пациент должен подготовиться к анализу. За 2 недели до забора крови следует отказаться от приема гипотензивных средств (после обсуждения с лечащим врачом), не ограничивать поступление соли с пищей. За день до диагностики собирают суточную мочу на анализ. После ее сбора производят забор крови из вены и еще раз через 4 часа.

Врачи могут назначить еще проведение каптоприловой пробы. С этой целью пациент сдает кровь, далее принимает таблетку Каптоприла. Следующий забор крови будет произведен через час. Результаты показывают активность ренина в плазме. Недостатком метода считается отсутствие возможности определить, одностороннее или двустороннее поражение почек у больного. Ряд специалистов сочетает проведение данной пробы со сцинтиграфией после приема Каптоприла.

Другие методы диагностики:

  • УЗИ почечного аппарата с допплерографией;
  • УЗИ брюшной полости;
  • ангиография почечных артерий;
  • раздельные катетеризационные пробы;
  • спиральная КТ;
  • экскреторная урография.

Дифференциальная диагностика

Заболевание важно дифференцировать с артериальной гипертензией и ренопаренхиматозной артериальной гипертензией. Отличия и схожести патологических состояний описаны в таблице.

Диагностические критерии Реноваскулярная гипертензия Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия Артериальная гипертензия
Возраст пациента Чаще молодой возраст От 30 лет и старше Старше 40–50 лет
Пол больного Чаще женщины Чаще мужчины Мужчины, женщины
Причины и провоцирующие факторы Гломерулонефрит, пиелонефрит, поражение почек на фоне сахарного диабета Атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия, тромбоз, эмболия, врожденные патологии почек, опухоли Эссенциальная, идиопатическая (невыясненные причины)
Особенности заболевания Повышение АД на фоне основного заболевания, снижается во время ремиссии. Увеличение уровня ренина в плазме крови Стойкое злокачественное повышение АД, ишемическая болезнь почек, чрезмерная продукция ренина Наследственная предрасположенность, нарушение нервной регуляции АД
Жалобы пациента Боль в области поясницы, олигурия, отеки, моча изменяет цвет и становится мутной, повышение температуры Головная боль, головокружение, тахикардия, снижение остроты зрения Головокружение, боль в висках, ощущение сдавливания головы, тошнота, мушки перед глазами, учащенное сердцебиение
Объективные изменения Влажные кожные покровы, отечность, лицо «нефритика», замедление сердцебиения Появление систолического шума и выраженной пульсации над одной или обеими почечными артериями Покраснение лица, тучность, масса тела больше нормы
Дополнительно Белок в урине, появление лейкоцитов/крови в моче. УЗИ показывает изменения со стороны паренхимы почек Увеличение показателей ренина и альдостерона, сужение одной/обеих почечных артерий, задержка поступления контрастного вещества в почку при урографии Отсутствие специфических изменений со стороны лабораторных показателей

Лечение

Прежде чем начинать лечение, важно убедиться в форме артериальной гипертензии, поскольку терапия реноваскулярного поражения отличается от всех остальных. Важно полностью отказаться от курения, употребления алкогольных напитков, избегать переохлаждений и стрессовых ситуаций.

Медикаментозное лечение

Цель приема лекарственных препаратов заключается в снижении АД до 140/90 либо до 130/80, если пациент страдает сахарным диабетом или сопутствующими заболеваниями почечного аппарата. Тяжелые формы патологии подразумевают необходимость комбинирования нескольких групп гипотензивных средств (ингибиторы АПФ + бета-адреноблокаторы + диуретики либо к этим группам еще добавляют антагонисты кальция). Далее рассмотрены препараты выбора.

Почечная гипертензия

Ингибиторы АПФ:

  • Рамиприл;
  • Эналаприл;
  • Лизиноприл;
  • Фозиноприл.

Препараты из группы БРА-II:

  • Валсартан;
  • Эпросартан;
  • Лозартан;
  • Кандесартан.

Блокаторы кальциевых каналов:

  • Амлодипин;
  • Нифедипин;
  • Верапамил;
  • Дилтиазем.

Бета-адреноблокаторы:

  • Атенолол;
  • Метопролол;
  • Талинолол;
  • Бетаксолол.

Мочегонные средства:

  • Гидрохлортиазид;
  • Спиронолактон;
  • Фуросемид.

Важно! Комбинацию препаратов специалисты подбирают индивидуально для каждого клинического случая.

На фоне атеросклероза дополнительно назначаются лекарственные средства из группы статинов (Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин). Лечение этими препаратами продолжается не менее 4 месяцев, может достигать 1 года. Если пациенту было проведено хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде назначаются гепарин, оральные антикоагулянты (Варфарин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, Пентокисфиллин, Дипиридамол). И также показана обезболивающая и противовоспалительная терапия (Ибупрофен, Лорноксикам, Кеторолак).

Хирургические методы

При данном заболевании используются как открытые методы хирургии, так и эндоваскулярные. Показаниями к проведению оперативного лечения являются удерживание высокого уровня АД на фоне применения комбинированной лекарственной терапии и наличия стеноза почечных артерий, прогрессирующая азотемия, наличие нефункционирующей почки. Запрещено проводить операции при инфаркте миокарда (за последние 3 месяца), остром нарушении мозгового кровообращения (на протяжении последних 3 месяцев), в терминальных стадиях недостаточности сердца и печени.

К открытым методам хирургического лечения относятся следующие виды операций:

  • эндартерэктомия – восстановление кровотока посредством иссечения части сосуда с атеросклеротической бляшкой;
  • резекция частей артерий с дальнейшим наложением анастомоза;
  • установление шунта – создание обходного пути для кровотока;
  • трансплантация почек.

К эндоваскулярным методам относят баллонную ангиопластику и установку стента в почечную артерию. Баллонная ангиопластика наиболее эффективна при фиброзно-мышечной дисплазии, поскольку повторное сужение сосудов происходит довольно редко. При атеросклеротическом поражении успешность результата наблюдается в 80% случаев, однако через некоторое время у 15% пациентов наблюдается рецидив стеноза.

Вазография

Стентирование артерий заключается в установке стента в просвет сосуда, что позволяет обеспечить его проходимость

Стентирование артерий заключается в установке стента в просвет сосуда, что позволяет обеспечить его проходимость. Вмешательство проводится после удачной/неудачной баллонной ангиопластики, при рецидиве стеноза. Эндоваскулярные методы лечения известны рядом преимуществ: экономичность по времени и затратам, меньшая инвазивность и быстрый период реабилитации, низкий процент осложнений и смертности.

Заключение

Реноваскулярная гипертензия считается хоть и редким, но довольно агрессивным заболеванием. Прогноз для пациента зависит от того, на какой стадии развития патология была замечена. На современном этапе предпочтение в лечении отдают медикаментозным и эндоваскулярным методам. Своевременная и правильно подобранная терапия позволяет снизить риск развития осложнений гипертензии.

  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
Рейтинг статьи: 
Если статья оказалась вам полезной не забудьте поставить лайк!
загрузка...

Добавить комментарий