Артродез голеностопного сустава

Голеностопный сустав человека – один из самых сложных и самых уязвимых. Ежедневно на голеностоп приходится колоссальный объем нагрузок, неудивительно, что он страдает от травм и преждевременного износа костей, мышечных и связочных тканей чаще других элементов опорно-двигательного аппарата человека.

Если сочленения лодыжек и стоп сильно повреждены, не всегда оказывается целесообразным восстановление двигательных функций, консервативное лечение приведет только к ряду осложнений. Например, при деформирующем остеоартрозе тяжелой формы, когда пациент страдает от невыносимых болей, помочь может только хирургическое вмешательство.

Если артроскопия оказалась неэффективна, а эндопротезирование невозможно по медицинским показаниям или другим причинам, выполняется артродез голеностопного сустава. Артродез – это операция, при которой элементы сустава искусственно сращиваются и полностью обездвиживаются. Функционально сустав будет полностью выключен, зато пациент сможет использовать конечность как опору и избавится от мучительных болей.

На заметку: артродез относится к стандартным операциям в хирургической ортопедии. Его выполняют, когда вживление полноценного импланта невозможно по каким-либо причинам, но между тем медикаменты не помогают пациенту избавиться от болей и конечность все равно не функционирует. В ходе операции врач просто убирает не подлежащие восстановлению суставные части и вместо них вводит имплантат.

Суть операции

Артродез или артифициальный анкилоз – это вид хирургического вмешательства, при котором выполняется соединение двух костей, образующих сустав, с целью его полного обездвиживания. Артродез считается крайней мерой хирургического лечения, если остальные методики противопоказаны или не дали ожидаемого результата, а пациент продолжает страдать от сильных болей.

Суть операции – в замещении разрушенных тканей сустава и сращении костей с целью полной блокировки голеностопа

После проведения артродеза голеностопного сустава стопа становится полностью неподвижной. Сначала врач удаляет разрушенные участки хрящей, костей и связок, затем соединяет суставные элементы специальными стержнями и спицами. После этого заполняет пустоты специальным составом – то есть выполняет непосредственно сращивание всех частей пораженного сустава.

После операции пациент неизбежно получает инвалидную степень. Какую именно, зависит от степени поражений и вида выполненного вмешательства, а также от возраста пациента, его социального положения и рода занятости.

Разновидности и особенности каждого вида

Существует несколько способов проведения артродеза голеностопного сустава. Основные различия заключаются в том, какой вид имплантата будет вживлен между двумя костями. Использоваться может собственная кость пациента из другой части тела, донорские кости или синтетические стержни.

Кроме того, артродез может быть внутрисуставным и внесуставным. В первом случае врач просто удаляет поврежденные элементы сустава и накладывает фиксирующую гипсовую повязку до полного сращения костей. Во втором случае между костями вживляется имплантат из собственной кости пациента, донорского материала или синтетики. Сустав фиксируется металлическими болтами или пластинами, после чего также накладывается гипсовый сапожок до полного сращения тканей.

Артродез может выполняться различными методами, с использованием имплантатов и фиксаторов различных видов и конструкций

В большинстве случаев проводится артродез комбинированного вида: вначале удаляются разрушенные элементы сустава, затем вживляется имплант, сустав фиксируется спицами и гипсовой шиной. Проводится операция под полным наркозом.

Вживление аутотранспланатата

Этот способ операции считается оптимальным, так как аутотрансплантат естественной кости человека содержи остеобласты. Эти вещества стимулируют рост костных тканей в суставе голеностопа – остеоиндукцию. В качестве аутотрансплантат используется кость самого пациента. Это большое преимущество и огромный недостаток одновременно. Необходимо извлечь участок кости таким образом, чтобы здоровая конечность от этого не пострадала.

Использование аллотрансплантата

Этот вид костных трансплантатов доступен в неограниченном количестве, но обладает не такими высокими остеоиндуктивными свойствами. Костные ткани предварительно подвергаются глубокой заморозке, деминерализации, затем облучению и холодной сушки. Это необходимо, чтобы сделать донорский материал стерильным, но при этом погибают все живые клетки костных тканей.

В результате сложного процесса обработки риск отторжения такого имплантата сводится к минимальному, при этом на нем может нарастать естественная костная ткань. На сегодняшний день уже существуют такие виды обработки кости, при которых в тканях сохраняются остеоиндуктивные белки, способные стимулировать самостоятельный рост кости.

Синтетические имплантаты

Артродезирование голеностопного сустава может выполняться также с использованием синтетических материалов. Представляют собой такие материалы гранулы гидроксиапатита и фосфата кальция, которые после специальной обработки образуют особую пористую структуру, имитирующую губчатую часть кости. Такие имплантаты работают внутри сустава как остеокондуктивная матрица, к остеоиндукции они неспособны.

Наряду с перечисленными костными имплантатами, естественными или синтетическими, используются металлические элементы. Стержни, спицы, пластины или болты нужны для того, чтобы элементы разрушенного сустава были плотно зафиксированы и не смещались в процессе образования новой костной ткани.

Обычно проводится комплексная операция: сначала удаляются остатки разрушенных хрящей, затем кости сращиваются и фиксируются металлическими шинами (аппарат Илизарова)

И также может применяться внешняя фиксация сустава. Используется для этого аппарат Илизарова – компрессионно-дистракционный аппарат, представляющий собой каркас из регулируемых металлических спиц и болтов, плотно фиксирующих ногу в необходимом положении. На сегодняшний день используются усовершенствованные, модифицированные конструкции, доставляющие пациенту минимальный дискомфорт.

В современной ортопедической хирургии для выполнения артродеза зачастую используется комбинация нескольких методов для достижения быстрого и оптимального результата.

Показания

Артродез является альтернативой эндопротезированию и зачастую единственным выходом для пациента, если консервативные методы лечения не устранили симптомы суставного заболевания, а привели к прогрессированию болезни и ее переходу на более сложную стадию. Основным показанием к проведению артродеза сустава голеностопа является сильный болевой синдром, который не удается купировать с помощью нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, внутримышечных и внутрисуставных инъекций и физиопроцедур.

Ложный сустав, деформация лодыжки и стопы, изменение длины конечности – все это последствия непролеченной суставной патологии и отказа от оперативного вмешательства

Патологии сустава, которые могут сопровождаться острыми болями и потому требовать проведения артродеза:

• первичный артроз;
• посттравматический артроз;
• нейроартропатия;
• неудачная операция по эндопротезированию голеностопного сустава;
• ревматоидный артрит, последствия которого привели к выраженной деформации сустава;
• остеоартрит;
• развитие ложного сустава.

Иногда требуется провести повторный артродез, если подобная операция имеется в анамнезе и имплантат требует ревизии. Как и всякое хирургическое вмешательство, артродез тоже имеет противопоказания. Операция не проводится в таких случаях:

• остеомиелит – воспаление костных тканей;
• сосудистая недостаточность в тяжелой форме;
• острая гнойная инфекция любого внутреннего органа;
• инфекции мышечных или соединительных тканей голеностопного сустава;
• аваскулярный некроз таранной кости;
• периферическая окклюзивная артериопатия в тяжелой форме.

Важно! Артродез не выполняется в детском, подростковом и старческом возрасте. У детей и подростков опорно-двигательный аппарат еще не сформирован до конца, поэтому любое вмешательство и протезирование крайне нежелательны. Такие манипуляции могут серьезно нарушить дальнейшее развитие скелета и привести к непоправимым нарушениям. В старческом возрасте операцию не проводят, потому что ткани уже плохо восстанавливаются и пациент может не перенести достаточно длительную анестезию.

Подготовка и этапы проведения операции

Операция не относится к сложным, но требует определенной квалификации врача-хирурга, использования специальной аппаратуры и подготовки пациента. После операции последует длительная реабилитация. Придерживаться в этот период всех рекомендаций врача так же важно, как и при подготовке к операции. Зачастую именно нарушения послеоперационного режима приводят к осложнениям и неэффективности вмешательства.

Хирургическое вмешательство проводится строго под общим наркозом, так как затрагиваются глубоко расположенные ткани, длится операция от 2 до 6 часов

Подготовка к артродезу заключается в следующих мероприятиях:

• Анализы мочи и крови на свертываемость.
• Анализ на ЗППП.
• Рентгенограмма непосредственно перед вмешательством.
• За неделю до планируемой даты следует отказаться от жирной, острой, тяжелой пищи.
• За неделю прекращают прием любых лекарственных средств, влияющих на вязкость крови.

Поскольку операция выполняется под полным наркозом, за 8 часов до ее проведения нужно прекратить прием пищи, за 1–2 часа перед операцией не рекомендуется пить даже воду. Не рекомендуется за 2–3 дня до вмешательства употреблять спиртное и курить. Идеально, если накануне дня операции пациент будет размещен в условиях стационара. В день операции врач сначала убедится в стабильном состоянии больного, затем проведет анестезию и подготовит необходимые инструменты и аппаратуру. Далее операция проводится по таким этапам:

Советуем почитать:Как лечить опухший голеностопный сустав

1. Для проведения операции врач делает несколько надрезов на передней поверхности сустава или над ним. Это может быть несколько небольших разрезов и один крупный, они нужны, чтобы ввести в суставную полость камеру, инструменты и выполнить все необходимые манипуляции.
2. После введения инструментов в суставную полость врач с помощью изображения камеры, выведенного на монитор, оценивает состояние сустава и удаляет остатки хрящей.
3. После этого окончания костей и суставная полость зачищаются и готовятся к соединению.
4. Далее кости лодыжки и стопы соединяются и фиксируются в нужном положении с помощью металлических элементов – спиц, винтов, болтов. Чтобы разместить фиксирующий стержень, врач использует уже имеющиеся разрезы или делает дополнительное отверстие. В исключительных случаях спицы и шины накладываются с наружной части сустава. Стопа фиксируется в нужном положении, после чего можно переходить к следующему этапу операции.
5. В суставную полость вводится костный имплантат, после чего с помощью рентген-диагностики снова проверяется корректность размещения имплантата и положения сустава.
6. В завершение врач удаляет инструменты и камеру и накладывает на отверстия швы или скобы.

Сразу же после операции на лодыжку и стопу накладывается гипсовая лангетка, снимать которую нельзя на протяжении последующих четырех недель минимум

В зависимости от показаний, степени поражений, состояния пациента врач может выполнить в ходе одной операции единичный, двойной или тройной артродез. Иногда тройной артродез необходим для предупреждения суставной нестабильности, даже если замены требует только один элемент. Врач будет ориентироваться на отдаленные результаты операции и стараться за один раз решить возможные проблемы в будущем.

Восстановительный период

Непосредственно после вмешательства пациент может жаловаться на такие недомогания:

• слабость;
• головокружение;
• тошнота;
• сонливость.

Может также отмечаться несвязность речи, плаксивость, волнение, тревога или апатия. Все эти симптомы являются последствием длительной анестезии и проходят самостоятельно спустя 12–24 часа.

Что касается непосредственно прооперированного сустава, то восстановительный период заключается в таких основных этапах:

1. Сразу после операции на голеностоп накладывается фиксирующая гипсовая повязка. Если требуется, выполняется декомпрессия лодыжки, чтобы предотвратить отек тканей под повязкой. Декомпрессия необходима, если отек не проходит спустя 36–48 часов после вмешательства и к нему присоединяются боли.
2. На трое суток после операции пациенту показаны полный физический покой и постельный режим. Прооперированная нога при этом должна находиться выше уровня сердца.
3. На четвертый день пациенту разрешено вставать и понемногу передвигаться в помещении. При сидении нога должна находиться на стуле, кровати или диване.
4. Спустя две недели после вмешательства пациент должен приехать в больницу для консультации и снятия наружных швов.
5. На протяжении двух месяцев после вмешательства противопоказаны любые весовые нагрузки на конечность, то есть пациент не должен опираться на ногу всем телом.
6. Спустя два месяца начинаются занятия ЛФК с весовой нагрузкой, с постепенным увеличением веса. Полный нагрузочный вес при нормальном восстановительном процессе достигается спустя 11 недель после операции.
7. На протяжении трех месяцев пациент должен передвигаться только на костылях.
8. Гипсовая повязка меняется несколько раз за весь восстановительный период. Первый раз спустя две недели, второй раз – спустя два месяца, при этом предварительно выполняется рентген-контроль. Все это время нужно следить, чтобы гипс не бился и не намокал. Во время гигиенических процедур следует использовать специальную марлю, чтобы защитить повязку от попадания воды и намокания.
9. Спустя 3,5 месяца врач снимает гипс и с использованием местной анестезии удаляет из сустава металлические элементы.
10. Человек нетрудоспособен после проведения операции на протяжении 4 месяцев. Если артродез выполнялся на таранной кости, то на протяжении 16 недель после вмешательства нельзя также садиться за руль автомобиля – это может привести к отеку голени.

Специальные упражнения для восстановления функций сустава начинают выполнять сразу после операции, занятия ЛФК продолжаются до полного окончания лечения

Важнейшая роль отводится лечебной физкультуре после проведения артродеза. Выполнять упражнения нужно начинать уже в день операции. Заключается оно в напряжении и расслаблении мышц голени и стопы. Напрячь ногу следует на 20 секунд, затем расслабить на такое же время. Повторяют упражнение по пять раз каждые два часа, если пациент не спит.

И также следует проводить самомассаж. Выполняется эта процедура очень просто. Следует обхватить ладонями стопу, включая пальцы ног, надавить на конечность в течение 20 секунд, затем отпустить. Массаж делают тоже каждые два часа. В результате один час пациент выполняет упражнение, через час проводит массаж, затем снова упражнение и т. д. Частота процедур снижается, когда врач позволит полноценную двигательную активность.

Не обойтись в период восстановления после артродеза без физиопроцедур. Непосредственно после операции они необходимы для восстановления двигательной активности и укрепления мышц и связок. А в дальнейшем физиопроцедуры помогают избавиться от хромоты и восстановить нормальную походку. Если пациент добросовестно выполнял все рекомендации врача, а сама операция была выполнена корректна, никаких осложнений возникнуть не должно.

Полную нагрузку нельзя давать на прооперированную конечность на протяжении четырех месяцев, нужно ли дальнейшее ношение шин и использование костылей, определит врач после осмотра и рентгена

Отзывы

Отзывы пациентов, перенесших артродез:

Маргарита, 31, Москва:
«Я на операцию решалась целый год, все читала, спрашивала, консультировалась. Потом все-таки решилась, потому что жить с артрозом стопы – это муки адские. Сама операция прошла нормально, после мне поставила аппарат Илизарова на три кольца. Ходила с ним четыре месяца, легче всего было в первые недели. А потом было тяжело не становиться на ногу всем телом. Сейчас хожу на костылях, потихоньку осваиваюсь. Есть сложности с надеванием обуви, так как стопа полностью обездвижена. Приходится использовать лопаточку и небольшие уловки. А вцелом все оказалось не так страшно, как я думала. Жить можно».

Ирина, 51, Екатеринбург:
«Я живу с ревматоидным артритом почти тридцать лет. Артродез на одной ноге мне сделали пятнадцать лет назад. Тогда все прошло легко и просто, помню, через три месяца уже свободно ходила по квартире без костылей. 15 лет ждала – а вдруг что-то измениться, и можно будет не артродез, а протезирование сделать? Но время идет, ничего не меняется, а суставы на стопе повыскакивали так, что ходить невозможно, не говоря уже о болях. Вот сделали артродез и на второй. Пока я еще в лангетке, но уже вижу, что результаты не те. Пятка до пола не достает, стать на всю ступню невозможно, иначе колено выворачивается, и, вообще, дискомфортно как-то. Может, возраст уже не тот и ткани не так восстанавливаются? А может, операцию иначе делали. В любом случае могу сказать одно по своим наблюдениям: если нужна операция, то делайте. Со временем суставы так деформируются, что исправить что-то уже невозможно становится. Еще и тянут за собой все остальные кости, это же стопа. А ждать, пока у нас протезы на голеностоп делать станут – так можно, вообще, в кресле инвалидном оказаться».

Резюме: Артродез – хирургическая операция, в ходе которой выполняется искусственное обездвиживание сустава. Такие меры необходимы, если другие методы лечения оказались неэффективны или же эндопротезирование оказалось неудачным. Выполняться артродез может различными способами, в отдельных случаях врач проводит двойной и даже тройной артродез. Восстановительный период в зависимости от сложности вмешательства занимает от 4 до 6 месяцев. Пациент на протяжении этого времени должен четко следовать указаниям врача, не нарушать постельный режим, не перегружать сустав и не избегать занятий ЛФК и сеансов физиопроцедур. Только так можно избавиться от болей при тяжелых суставных патологиях, сохранить конечность хотя бы в качестве опорной, вернуть работоспособность и предотвратить дальнейшие осложнения.